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  SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
MANUAL DE CUOTAS POR ATENCION MEDICA A NO DERECHOHABIENTES - 25/04/1994
V. PROCEDIMIENTOS PARA ATENCION A PACIENTES NO DERECHOHABIENTES:
DESCRIPCION DE DATOS "PAGARE"
Descripción de Datos "Pagare"

 
     
 

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5 FECHA ACORDADA PARA EFECTUAR EL PAGO TOTAL O PARCIAL DE LA ATENCION PROPORCIONADA.

6 NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

7 DOMICILIO DEL PACIENTE

8 FIRMA DEL PACIENTE

9 APELLIDO, PATERNO, MATERNO , NOMBRE (S) DEL AVAL

10 FIRMA DEL AVAL

11 REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

12 NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD MEDICA

(NOTA: VER IMAGEN DEL PAGARE)

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