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  COORDINACION GENERAL DE ATENCION AL DERECHOHABIENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TRAMITE DE SOLICITUDES DE REEMBOLSO POR PRESTACIONES DE SERVICIOS MEDICOS EXTRAINSTITUCIONALES - 25/06/1999
ANEXO 5
Numeral 5

 
     
 

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ANEXO 5

MOTIVOS QUE PUEDEN GENERAR UNA SOLICITUD DE REEMBOLSO

CRITERIOS DE PROCEDENCIA

A. CAUSAS ORIGINADAS EN LA SOLICITUD DE ATENCION MEDICA.

(CUANDO EL USUARIO ACUDE A UNA UNIDAD MEDICA Y LA ATENCION NO SE LE OTORGA).

1. FALLA ADMINISTRATIVA.

1.1 CARENCIA DE DOCUMENTACION QUE ACREDITE LA VIGENCIA.

1.2 ATENCION INADECUADA EN ADMISION HOSPITALARIA.

1.3 RETRASO EN EL OTORGAMIENTO DE CONSULTA EXTERNA.

1.4. DIFERIMIENTO EN LA VALORACION DEL PACIENTE Y EMISION DE RESPONSIVA MEDICA.

1.5 FALLA TECNICA-ADMINISTRATIVA (FALTA DE EXPEDIENTE, NOTAS MEDICAS, RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE, ETC.).

2. FALLA MEDICA-ADMINISTRATIVA

2.1 FALTA DE CALIDEZ EN LA ATENCION (RELACION MEDICO-PACIENTE).

2.2 EXPLICACION INSUFICIENTE SOBRE EL PADECIMIENTO Y/O TRATAMIENTO.

2.3 DESCRIPCION INCOMPLETA DE NOTAS DE EVOLUCION Y/O CLINICAS.

2.4 OMISION DE PRESCRIPCION MEDICA DESCRITA EN EXPEDIENTE.

2.5 CARENCIA DE MEDICAMENTOS O MATERIAL (QUIRURGICO, OSTEOSINTESIS, CURACION, ETC.).

2.6 FALTA DE CAPACIDAD RESOLUTIVA Y/O INSTALADA (SIGNIFICA LA FALTA DE EQUIPO O PERSONAL MEDICO ESPECIALIZADO).

B. CAUSAS ORIGINADAS DURANTE EL OTORGAMIENTO DE LA ATENCION.

3. FALLA DIAGNOSTICA.

3.1 FALLA DIAGNOSTICA POR FALTA DE VALORACION CLINICA.

3.2 FALLA EN LA INTERPRETACION DE AUXILIARES DIAGNOSTICOS.

4. NO SE AGOTARON LOS RECURSOS DIAGNOSTICOS Y/O TERAPEUTICOS.

5. FALLA EN EL TRATAMIENTO MEDICO.

5.1 TRATAMIENTO INADECUADO (CORRESPONDE A LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS EN CANTIDAD Y NUMERO DE MEDICAMENTOS).

5.2 FALTA O DIFERIMIENTO DE ENVIO A UNIDAD DE APOYO (FALTA DE INDICACION EN LA ADMISION HOSPITALARIA).

5.3 FALTA DE VIGILANCIA Y/O SEGUIMIENTO (SE INCLUYE: DIFERIMIENTO EN LA CITA A CONSULTA EXTERNA; VIGILANCIA EN HOSPITALIZACION Y TRATAMIENTO INTRA O EXTRA HOSPITALARIO).

6. FALLA EN EL OTORGAMIENTO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO (POR INADECUADA INDICACION QUIRURGICA, RETRASO E INDICACION U OTORGAMIENTO Y ERROR EN EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO).

7. ALTA PREMATURA.

8.. NEGATIVA DE ATENCION.

9. RETRASO DE LA ATENCION.

9.1. ESPERA PROLONGADA EN LA ATENCION (EN EL OTORGAMIENTO DE CONSULTA, INDICACION DE HOSPITALIZACION Y E REALIZACION DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE).

9.2 RETRASO EN EL TRASLADO DEL PACIENTE.

C. CAUSAS ORIGINADAS POR URGENCIA MEDICA

10. URGENCIA MEDICA.

10.1 URGENCIA MEDICA DEMOSTRADA.

10.2 URGENCIA MEDICA QUIRURGICA.

10.3 DIFERIMIENTO EN LA ATENCION DE URGENCIA RELATIVA (TIEMPO PERENTORIO MAYOR DE LO REQUERIDO POR LA PATOLOGIA).

10.4 RETRASO EN EL OTORGAMIENTO DE CONSULTA DE URGENCIAS.

10.5 FALTA DE RECURSOS EN URGENCIAS.

10.6 RETRASO EN LA INDICACION DE HOSPITALIZACION Y/O AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.

10.7 DIFERIMIENTO DE INTERCONSULTA HOSPITALARIA O TRATAMIENTO.

10.8 ATENCION MEDICA DEFICIENTE.

CRITERIOS DE IMPROCEDENCIA

11. URGENCIA MEDICA NO DEMOSTRADA.

12. NO SOLICITO LOS SERVICIOS.

13. ATENCION MEDICA ADECUADA.

14. ABANDONO DE LOS SERVICIOS.

15. RECHAZO DE LOS SERVICIOS.

16. PREFERENCIA POR LOS SERVICIOS PARTICULARES.

17. ALTA VOLUNTARIA.

18. NO DERECHOHABIENTE.

19. OMISION AL REQUERIMIENTO DE DOCUMENTOS.

20. ATENCION MEDICA EN EL EXTRANJERO.

21. PRESTACION QUE NO OTORGA LA LEY DEL ISSSTE.

22. OTROS, CASOS SIMILARES EN LOS QUE BASANDOSE EN EL CONOCIMIENTO MEDICO Y LAS PRACTICAS UNIVERSALMENTE RECONOCIDAS, NO SE IDENTIFIQUE UNA FALLA EN EL OTORGAMIENTO DE LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES.

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